膀胱癌是起源于膀胱尿路上皮的恶性肿瘤，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一,其中90%为膀胱尿路上皮癌（UCB）。全球范围内，膀胱癌发病率位居所有恶性肿瘤第11位，死亡率位居所有肿瘤的第十三位，严重危害人类的健康。

根治性膀胱切除术（Radical cystectomy,RC）联合双侧盆腔淋巴结清扫术是肌肉浸润型膀胱癌患者和高危非肌肉浸润型患者的标准治疗方法。对于大多数膀胱癌患者，RC可以对病情进行持久性控制，从而延长生存时间。

然而，大多数患者在接受RC后的两年内便出现复发。这可能与患者早期出现肿瘤微转移相关，而这种微转移利用常规的影像学及病理检测方法无法检测。

目前，无论是单一的组织病理学还是联合基于临床病理学变量的预测模型，对UCB患者是否采用辅助化疗的指导意义仍然不是非常明确。因此，对于UCB患者，仍需要发掘新的生物标志物用于术后复发风险的评估，辅助确定可能获益于术后多模式治疗的患者人群。

循环肿瘤细胞（Circulating tumor cell，CTC）是原发灶或转移灶的肿瘤细胞脱落进入血液循环系统的肿瘤细胞，是肿瘤微转移的主要生物标志物。已有研究表明，CTC与UCB患者的预后相关，但其在患者中的用药指导价值并不清楚。

本研究的主要目的是，探究CTC对已接受RC的非转移性UCB患者接受辅助化疗的指导价值。

研究方法

共纳入226位在进行RC前没有接受新辅助化疗的UCB患者。排除转移性患者、并发其他恶性肿瘤等不符合条件的患者，最终有185位患者被纳入分析。

根据肿瘤有没有浸及膀胱周围组织(pT≥3)及（或）淋巴结的转移情况，有135位患者没有接受辅助化疗，50位患者接受辅助化疗。

接受辅助化疗的患者在术后的90天内开始接受化疗。根据患者的耐受情况，可选择基于顺铂或基于卡铂的两种辅助化疗方案（如图1所示）。辅助化疗大约进行3-4个周期，对于个别患者，可根据具体情况加长化疗时间。

图1 患者治疗方案

在进行RC之前收集血样检测CTC，在治疗后的第1年，每三个月随访一次；在第2-5年，每6个月随访一次；随后每一年随访一次，中位随访时间31个月。最后分析CTC与无复发生存率、肿瘤特异性生存率和总生存率的相关性。

研究结果

一共有22.2%（41/185）的患者检测到了CTC, 其中，有17（17/41, 41.5%）位CTC阳性的患者接受了辅助化疗，相比于CTC阴性患者（33/144, 22.9%），CTC阳性的患者更趋向于接受辅助化疗（p=0.027）。

另外，研究结果显示，CTC状态与患者的无复发生存率、肿瘤特异性生存率及总生存率存在显著的相关性，CTC阳性患者的生存率明显偏低（p<0.001 ），如2所示。

图2 CTC状态与患者生存率的相关性，无复发生存率（a）,癌症特异性生存率（b），总生存率（c）

同时，研究者对接受或未接受辅助化疗的患者进行了亚组分析。试验结果表明，在没有接受辅助化疗的患者中，CTC状态与患者的无复发生存率、肿瘤特异性生存率及总生存率存在明显的相关性（p<0.001），CTC阳性的患者，其复发率升高，生存率降低，如图3所示。而在接受辅助化疗的患者群体中，CTC状态与主要研究终点没有显著差异性，如图3所示。

图3 接受或未接受辅助化疗的患者其CTC数与生存率的相关性，没有接受辅助化疗（a-c）,接受辅助化疗（d-f）,无复发生存率（a，d）,癌症特异性生存率（b，e），总生存率（c，f）

最后，多因素分析结果显示，对于未接受辅助化疗的患者，CTC是UCB患者疾病复发率、癌症特异性生存率和总生存率的的独立预后因素（p<0.003）。

结论

1.对于未接受辅助化疗的UCB患者，CTC是独立的预后因素，CTC阳性患者的生存率偏低。

2.CTC的状态可以用于辅助决策患者在RC术后是否需要进一步的辅助化疗,若CTC呈阳性，则患者应尽可能的接受辅助化疗。

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参考文献：

Armin Soave, Sabine Riethdorf,et, al. A nonrandomized, prospective, clinical study on the impact of circulating tumor cells on outcomes of urothelial carcinoma of the bladder patients treated with radical cystectomy with or without adjuvant chemotherapy[J].Int J Cancer. 2017;140(2) :381-389.