肿瘤诊断方法学横向比较

肿瘤（tumour）是指机体在各种致瘤因子作用下，局部组织细胞增生所形成的新生物，因为这种新生物多呈占位性块状突起，也称赘生物。

根据新生物的细胞特性及对机体的危害性程度，又将肿瘤分为良性肿瘤和恶性肿瘤两大类。两类肿瘤的区别主要如下：

良性肿瘤，治愈后一般不会复发、也不会转移侵蚀其他的器官。但其自身也会缓慢增大，当增大到一定程度，将压迫周围的器官，导致局部压迫的症状。并且良性肿瘤，也有一定恶变的倾向。

恶性肿瘤，直接表现为侵袭性。主要是通过血液、淋巴组织等，侵袭和转移到机体的其他器官，甚至直接侵袭到周围的组织，造成出血、感染等症状。最直接的表现就是导致患者机体剧烈消耗，出现严重的恶病质，最终因为重要器官受到侵袭而危及患者的生命。

无论是良性肿瘤，还是恶性肿瘤，说到底，都是机体生病的一种状态。因此，对于肿瘤的准确诊断治疗，有助于今早帮助患者脱离病态、减轻甚至消除病痛。而治疗肿瘤，先要从诊断肿瘤开始。

正确诊断肿瘤是治疗的前提，本文将从几类诊断方法的角度，简要叙述各类方法学是如何对肿瘤进行诊断的。希望能够为有此困扰的人提供一些参考。

一、循环肿瘤细胞（CTC）诊断技术

循环肿瘤细胞（CTC）是由实体瘤或转移灶释放的，进入循环系统的肿瘤细胞或细胞团。通过富集CTCs，并开展进一步检测、分析，可以得到细胞表面表达的PD-L1状态。据此可以作为病患PD-L1的用药指导。

1869年，澳大利亚籍医生Ashworth首次提出循环肿瘤细胞的概念。1976年Nowell将CTC的定义修正为：来源于原发肿瘤或转移肿瘤，获得脱离基底膜的能力并入侵通过组织基质进入血管的肿瘤细胞。目前CTC是指存在于外周血中的各类肿瘤细胞的统称。

CTC进入外周血后，会在血液循环系统内游走全身，并有可能形成复发转移。例如乳腺癌一般会在肺部有继发性病灶，而结肠癌则常形成肝转移。

循环肿瘤细胞，作为近年来研究应用较为前沿和新型的肿瘤分子标志物，监测分析其数量以及蛋白表达，即可辅助对肿瘤的确诊、判断预后、监测疗效。例如，一旦循环肿瘤细胞出现上皮间质转换（EMT）、过表达上皮细胞粘附分子，根据类似的表现，往往病患预后不佳；而通过手术前后或者化疗前后同比循环肿瘤细胞的数量，可以辅助判断治疗效果。因此，循环肿瘤细胞检测具有重要的临床应用价值。

二、循环肿瘤基因检测

循环肿瘤基因（ctDNA），也称为循环肿瘤DNA，是游离于血液循环系统中的来自细胞的DNA片段，来自于细胞凋亡进程中片段化的DNA、坏死细胞的DNA碎片、细胞分泌的外泌体。通过检测ctDNA，能够反映出血液中的肿瘤情况。

1947年，Mandel和Metais等学者在血浆中发现游离的DNA片段。

1977年，Leon等人发现，肿瘤患者血浆中同类型的游离DNA片段水平要明显高于健康人群。

之后，有研究表明：在肿瘤患者血浆中检测到的基因突变，与原发肿瘤一致。

基于此，该类游离DNA片段是肿瘤的标志，这一观点逐渐被接受。经过进一步研究发现：这种游离DNA，其来源正是肿瘤细胞。

至此，循环肿瘤DNA与肿瘤直接关联起来。

目前，ctDNA较多应用于下述几个场景：

1、癌症晚期治疗方案选择的支撑，其主要是通过对获得的样本进行回顾性检测分析得到的。

2、通过定量检测ctDNA随时间变化的情况，应用于疗效监测。

3、通过监测ctDNA的变化情况来检测残留肿瘤组织，即用于残留病灶的检测。

4、考虑到可以在早期癌症患者中检测到ctDNA，还可用于无症状人群的肿瘤筛查。

三、病理学组织检测

病理学组织检测是指应诊断、治疗的需要，从患者体内切取、钳取或穿刺等取出病变组织，进行病理学检查的技术。取出的组织经过甲醛固定、脱水、石蜡包埋等步骤后被制成很薄的切片，然后再经过贴片、烤片、脱蜡、水化、染色等几个步骤才能制成可以用来观察的切片。根据对切片的检测观察，最终出具病理报告。

开展病理学组织检测，主要可以达到如下目的：

1、为临床诊断提供线索。

2、了解疾病性质、发展趋势，并由此判断疾病预后。

3、观察药物疗效，为下一步用药指导提供参考。

4、发现疾病的新类型，为临床科研提供有效的病理学支持。

组织检测是诊断病理学中最重要的部分，对绝大多数送检病例都能做出明确的组织病理学诊断，被作为临床诊断的“金标准”。

四、血清学标志物

血清学肿瘤标志物是一类分泌物的总称。这类分泌物是在肿瘤发生、发展过程中，由肿瘤细胞产生并释放到血液中。

通过分析检测这类分泌物，可以在肿瘤的早期诊断、治疗效果及预后评估等临床检测中提供参考。例如：临床上常见的肺癌相关的血清肿瘤学标志物有CEA、CA19-9、NSE、CY-FRA21-1等。

联合应用多种不同相关的血清学肿瘤标志物检测，可以很大程度上提高早期肺癌的诊断率，同时还可以作为治疗效果、预后评估的有价值的随访指标。

五、影像学检查

影像学检查从很早就应用于肿瘤检查中。随着计算机技术及现代科技的不断发展，影像学也随之进步，检测手段从传统的X线诊断扩展到现代的超声、CT、MRI以及核医学诊断；治疗范围也发展为融诊断与治疗一体。在影像学领域内，肿瘤影像学占有极为重要的地位。通过影像学诊断，可以为肿瘤的早期检出、分期、手术切除性评估、诊疗计划及预后提供十分重要的参考。

目前而言，肿瘤影像学检查主要有X射线检查、CT检查、磁共振检查、超声检查、核医学检查。

X射线检查要求病变达到一定的大小和密度改变，才能显示病灶的部位、大小和形态。透视和检查操作方便、诊断迅速。但在对比度较低的部位，如消化系统、泌尿系统等，往往需要通过造影技术来辅助检查。

CT检查包括平扫和增强扫描，增强扫描对解剖结构显示更清晰，有利于鉴别血管性和非血管性病变，显示肿瘤的病理特性，利于肿瘤定性。

磁共振检查应用不同的磁共振射频脉冲程序，可以得到不同的磁共振图像。磁共振检查具有优良的软组织对比度、多平面成像的优点，加上不断开发的成像程序以及造影剂的应用，都为诊断肿瘤提供了良好的基础和发展前景。

超声检查是一项安全、简单、迅速的诊断方法，可以多切面多角度探查，也可反复多次检查，安全、无创、无辐射。

以上各类方法介绍汇总、比较见下面表格。其中液体活检循环肿瘤细胞CTC的方法具有无创，可定期多次检测等特点。捕获的CTCs还可用于基因检测、免疫治疗点检查（如PD-L1）、培养等下游分析，在临床诊断上具有独特的优势。